A.1 Quali sono i rischi per la salute e la sicurezza che si vogliono prevenire?

I rischi per la salute e la sicurezza che si vogliono prevenire nel caso dei lavoratori esposti a radiazioni ottiche artificiali sono di natura sia diretta sia indiretta, con particolare riferimento agli effetti nocivi sia a breve che a lungo termine che possono verificarsi a livello dell’occhio e della cute, principali organi bersaglio della radiazione ottica come si evince dagli artt. 213 (Campo di applicazione) e 216 (Identificazione dell’esposizione e valutazione dei rischi) del Capo V (Protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione a radiazioni ottiche artificiali) del D.lgs. 81/2008.

L’interazione della radiazione ottica con l’occhio e la cute è prevalentemente di tipo fotochimico nell’UV e termico nell’IR. In Tabella A.1_a sono riportati i principali effetti.

Effetti di tipo acuto a livello della cute

• Eritema, indotto essenzialmente dalla radiazione UV. Nelle forme gravi (ustioni) un eritema marcato può accompagnarsi a edema e flittene (ustioni gravi) nelle zone foto-esposte.

• Induzione o esacerbazione di quadri clinici nei soggetti affetti da fotosensibilità (fotodermatosi) con reazioni in genere eritematose o maculo-papulari. E' causata principalmente dalla RUV ma per alcune rare forme di fotodermatosi anche dalla radiazione visibile.

• Fotodermatiti da agenti fototossici. Sono determinate dalla azione combinata della radiazione UV e di molecole con particolari caratteristiche chimiche (agenti fototossici). Affinché la reazione avvenga è necessario che l’esposizione ai due fattori sia contemporanea, che la radiazione possegga la lunghezza d’onda idonea ad attivare la sostanza e che la quantità di energia elettromagnetica (cioè la dose della radiazione) sia sufficiente. Gli agenti fototossici possono raggiungere la cute (ma potenzialmente anche l’occhio) per contatto (come avviene ad esempio per gli psoraleni, presenti in numerosi vegetali, per i derivati del catrame e per alcuni farmaci topici come prometazina e clorpromazina) o per via sistemica entero-parenterale, ossia dopo l’ingestione o l’entrata in circolo: è il caso della maggior parte dei farmaci attivi per assorbimento (come sulfamidici e tetracicline). Le molecole dotate di fototossicità sono in grado di assorbire la radiazione luminosa secondo uno spettro loro proprio e gli effetti biologici a livello cellulare si traducono in danni nucleari, di membrana, degli organuli citoplasmatici ed in alterazione della sintesi di macromolecole. La banda spettrale più efficace nell’indurre reazioni di fototossicità è data dalla componente UVA, seguita dall’UVB. Tuttavia, per alcune sostanze fototossiche (ad esempio le porfirine) è sufficiente l’esposizione della cute alla radiazione visibile. La comparsa delle lesioni nelle fotodermatiti da fototossici raramente è immediata, più frequentemente compare a distanza di 12-48 ore dall’esposizione alla radiazione UV. Le lesioni cutanee sostanzialmente rappresentate da chiazze eritematose, eritemato-orticarioidi, papulose interessano diffusamente le aree fotoeposte del volto e del collo e anche eventuali altre aree fotoesposte del torace, degli avambracci o il dorso delle mani, in relazione alle modalità operative in prossimità della sorgente e alla geometria dell'irraggiamento.

• Dermatiti foto allergiche da contatto. L’eczema o dermatite fotoallergica da contatto è determinato dall’azione combinata dell’esposizione a sostanze chimiche (“fotoapteni”) e alla radiazione UV. Il meccanismo patogenetico che ne è alla base è rappresentato da una reazione allergica di tipo ritardato o cellulo-mediato (Ipersensibilità di Tipo IV secondo Gell e Coombs), del tutto analoga a quella operante nell’eczema allergico da contatto non fotomediato, ma è necessario uno stimolo luminoso che attivi il “fotoaptene”. Il fotoaptene è un proaptene o aptene primario che la fotostimolazione trasforma in un metabolita stabile (aptene secondario) in grado di legarsi ad una proteina, dando vita all’antigene completo capace di stimolare la reazione cellulo-mediata. Anche in tal caso la banda spettrale implicata è soprattutto l’UVA. Sono numerose le sostanze che possono causare eczema fotoallergico da contatto, tra questi i farmaci antiflogistici non steroidei per uso topico (in particolare il ketoprofene), i derivati dell’acido para-aminobenzoico, i cinnamati, i profumi (la maggior parte delle segnalazioni riguardano il muschio ambretta ed altri muschi sintetici, il balsamo del Perù e l’olio di bergamotto). Le lesioni cutanee sono classicamente di tipo eczematoso ed interessano le aree foto esposte in particolare, volto, scollo, regione nucale, dorso delle mani, superficie estensoria degli arti. Costantemente risparmiate la regione sottomentoniera, palpebrale superiore e retroauricolare, le pieghe del gomito ed i cavi poplitei. Caratteristico dell’eczema fotoallergico è tuttavia l’estendersi delle lesioni anche ad aree non direttamente foto esposte (importante criterio di differenziazione rispetto alle dermatiti da agenti fototossici). La diagnostica di queste forme si avvale fondamentalmente del fotopatch test. Gli agenti fototossici ed i fotoapteni sono molto numerosi (si veda al riguardo la FAQ C.4), ma quelli più frequentemente coinvolti sono alcune categorie di farmaci e alcuni tipi di piante. Alcuni agenti hanno potenziale solo fototossico, altri solo fotoallergico, altri ancora sia fototossico che foto allergico (es. derivati fenotiazinici quali prometazina e clorpromazina).

• Immunosoppressione. L’esposizione alla radiazione UV può tradursi nella soppressione a livello locale dell’immunità acquisita. L’effetto immunosoppressivo UV-indotto può riattivare infezioni virali latenti, ad esempio herpes simplex.

Effetti a lungo termine a livello della cute

• Cancerogenicità. La RUV è un cancerogeno certo per l’uomo (gruppo 1 IARC). Può infatti causare sia carcinomi (ovvero epiteliomi) baso-cellulari (BCC) e squamo-cellulari (SCC) sia il melanoma maligno (MM). La componente spettrale più attiva è l’UVB, ma anche alla componente UVA ed UVC è riconosciuta azione cancerogena: la IARC classifica infatti come cancerogeni per l’uomo sia la radiazione solare nel suo insieme, che l’intero spettro della radiazione ultravioletta, che include le bande spettrali UVC, UVB e UVA. La RUV può inoltre causare lesioni preneoplastiche quali le cheratosi attiniche, una parte delle quali può evolvere in carcinomi squamocellulari.
• Fotoinvecchiamento. È legato soprattutto all’esposizione cumulativa alla radiazione UV. Si sovrappone al normale invecchiamento fisiologico della cute, interessa non solo l’epidermide ma soprattutto il derma e può dare origine a quadri differenti e con diversa gradazione (valutabili mediante l’indice di Glogau, una classificazione sistematica tra le più utilizzate dei tipi di pazienti con fotoinvecchiamento della cute che prevede 4 classi in base al grado di rugosità e di altre modificazioni presenti nella cute).

Effetti di tipo acuto a livello dell’occhio

Le lesioni si possono determinare per esposizione diretta a radiazione UV di elevata intensità, come ad esempio può avvenire per esposizioni oculari nelle aree di saldatura o in prossimità di lampade UV in assenza di adeguata protezione oculare. A carico della superficie oculare possono manifestarsi fotocongiuntivite, per interessamento della membrana congiuntivale esposta, o fotocheratite per il coinvolgimento della cornea; più frequentemente risultano colpite entrambe le strutture (foto-cheratocongiuntivite) in grado variabile a seconda dell'intensità della radiazione incidente e della durata dell'esposizione alla stessa. I sintomi di tali eventi acuti sono rappresentati da irritazione, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo, dolore; il trattamento farmacologico locale consente la regressione del quadro clinico in 3-7 giorni in assenza di esiti anatomo-funzionali permanenti. Tuttavia la reiterazione di tali eventi può favorire lesioni croniche cherato-congiuntivali successivamente illustrate. A livello retinico il quadro clinico acuto è quello della maculopatia fototossica (interessa la macula, area centrale della retina deputata alla visione distinta) correlata perlopiù ad osservazione diretta di radiazione visibile di elevata intensità (es.: arco saldatura, LED). È attribuita alla componente più energetica dello spettro visibile (luce blu-violetta) e può causare danni funzionali transitori ma anche permanenti ed inemendabili (riduzione dell'acutezza visiva, alterazione della percezione cromatica).

Effetti di tipo cronico a livello dell’occhio (UV)

• Pinguecola. Si tratta di una formazione degenerativa di natura non tumorale che si forma a livello della congiuntiva e che appare come una piccola escrescenza generalmente di colore giallastro leggermente rialzata. Di solito interessa la sclera ed è localizzata nelle porzioni nasali e temporali della periferia corneale. Di rado richiede un trattamento, a meno che la lesione non si infiammi e causi gonfiore, dolore o secchezza, nel qual caso è previsto l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori e/o di lacrime artificiali.
• Pterigio. Alterazione degenerativa del margine corneo sclerale più spesso localizzata al lato nasale; ha forma triangolare a base esterna ed apice che progressivamente si estende sulla cornea opacizzandola e deformandone la curvatura (astigmatismo). Può essere monolaterale o bilaterale, ma solitamente con esordio asincrono; più raramente può interessare sia il lato nasale che quello temporale. Il trattamento è chirurgico e non infrequenti sono le recidive.
• Cataratta. L’esposizione cronica (anni) alle radiazioni UV o IR può associarsi all’insorgenza di cataratta, rispettivamente di natura fotochimica nel caso dell'UV e di natura termica nel caso IR Questi meccanismi sono comuni anche alla cataratta senile tuttavia nel caso di esposizione professionale i fisiologici fenomeni degenerativi che determinano lo sviluppo della cataratta senile vengono accelerati comportando l’insorgenza dell’opacità del cristallino nelle fasce di età più giovani (cataratta presenile).
• Tumori oculari. Comprendono i rarissimi carcinomi squamo-cellulari della cornea e della congiuntiva (equivalenti a livello delle cellule epiteliali della superficie oculare del carcinoma squamocellulare della cute), per i quali l’associazione con l’esposizione cronica ad UV è dimostrata, ed il melanoma oculare. Per quanto concerne la saldatura ad arco è stata evidenziata dalla IARC associazione causale con il melanoma dell’occhio, verosimilmente dovuta alla radiazione UV.

• È importante distinguere il melanoma della congiuntiva dal melanoma della coroide (o uveale); il primo ha origine dalle cellule melanocitarie della congiuntiva (derivazione ectodermica come la cute), è estremamente raro (0,1 casi/anno/milione di abitanti) ed è dimostrata una correlazione con l'esposizione a radiazione UV, analogamente al melanoma cutaneo. Il secondo origina da cellule pigmentate della coroide (derivazione mesodermica) ha incidenza pari a 5-10 casi/anno/milione di abitanti e per esso non è chiaramente dimostrata la correlazione con esposizione a RUV. Degenerazione maculare legata all’età. Il dato epidemiologico suggerisce un’associazione tra esposizione cronica (anni) alla ROA e lesioni a livello della retina, soprattutto per quanto riguarda la macula, che vengono attribuite alla componente più energetica dello spettro visibile (luce blu-violetta) e/o alla residua componente UVA (meno dell’1% in età adulta) che raggiunge la retina, ma anche in questo caso non è stata ancora dimostrata una forte relazione causale.

Sono inoltre da valutare e prevenire rischi di tipo indiretto dovuti a:

• Sovraesposizione a radiazione visibile sotto forma di disturbi visivi temporanei quali abbagliamento e cecità temporanea;
• Incendio ed esplosione innescati dalle sorgenti stesse e/o dal fascio di radiazione e rischi ulteriori associati alle apparecchiature/lavorazioni che utilizzano ROA (stress termico, contatti con superfici calde, rischi di natura elettrica).
• Anche le reazioni di fotosensibilizzazione possono essere incluse tra gli effetti indiretti essendo dovute non all’azione diretta della radiazione sul tessuto, ma alla presenza di una sostanza che viene foto-attivata.

Per quanto riguarda i laser, poiché questi possono generare radiazioni ottiche di elevatissima intensità, si evidenzia che i danni conseguenti possono risultare estremamente gravi. Per alcuni tipi di sorgenti laser devono essere considerati anche i rischi di natura chimica e biologica (nei laser a coloranti; nei fumi, negli aerosol e nelle polveri associati all’impiego), i rischi correlati all’uso di sistemi criogenici (es.: dovuti ai gas di raffreddamento della sorgente) e della emissione di radiazioni collaterali (ionizzanti e ottiche) concomitanti al funzionamento della sorgente stessa.

Tabella A.1_a - Principali effetti dannosi della radiazione ottica sull’occhio e la cute